Zahnärzte und Ärzte vor dem Bundessozialgericht

Am 13.10.2010 musste sich das Bundessozialgericht mit insgesamt sieben Klagen von Zahnärzten und Ärzten auseinandersetzen. Diese Urteile sind nicht nur für die Zahnärzte und Ärzte selbst von Bedeutung, sondern betreffen u. a. den abrechenbaren Umfang von Behandlungen und Verschreibungen der Zahnärzte und Ärzte zu ihren in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Patienten. Mehrere Entscheidungen betreffen die Punktmengengrenzen (die erst in der Quartalsabrechnung in Geld umgerechnet werden), welche nach dem Gericht mit Ausnahme der Kieferorthopäden auch für oralchirurgische Zahnärzte und die MKG-Chirurgen gelten. Weitere Entscheidungen betrafen Regresse der Zahnärzte wegen Verordnungen von Megestat und Dronabinol. In diesen Fällen sind die Ärzte in Regress genommen worden, weil diese Medikamente für die erfolgten Behandlungen nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen waren. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der Arzt die Notwendigkeit der Verordnung gesehen hat oder die Behandlung mit den Medikamenten erfolgreich war. Gesetzlich Versicherte sind grundsätzlich auf die jeweils zugelassenen Medikamente beschränkt, selbst wenn andere Medikamente besser wirken oder weniger Nebenwirkungen haben.

Das Bundessozialgericht ist diesbezüglich an die Gesetze gebunden, welche von den Abgeordneten des Deutschen Bundestages erlassen werden. Wenn die gesetzlich Versicherten auch von den neuen Entwicklungen der Medizin, Behandlungstechnik, Pharmzie und so weiter frühzeitig profitieren sollen, dann müssen diese sich mit ihren regionalen Bundestagsabgeordneten auseinandersetzen, dass sich diese für eine entsprechende Änderung der Gesetze einsetzen. Andernfalls verbleibt es in diesem Bereich bei der Zweiklassenmedizin.

Beiträge zur privaten Krankenversicherung und Pflegeversicherung

Beiträge zur privaten Krankenversicherung und zur privaten Pflegeversicherung sind von denjenigen zu erbringen, welche nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und gesetzlichen Pflegeversicherung versichert sind. Bei der Beitragszahlung kommt es nicht darauf an, ob der Betreffende Geld hat, um die Beiträge zu zahlen. Die Beitragspflicht besteht unabhängig von der finanziellen Leistungsfähigkeit. Wenn der Betroffene die Beiträge nicht erbringen kann, kann er einen Antrag beim Grundsicherungsamt nach dem SGB II, auch Jobcenter genannt, oder beim Grundsicherungsamt nach dem SGB XII (für dauerhaft Erwerbsunfähige und Altersrenter) stellen, dass die Beiträge übernommen werden. Bereits dann, wenn man allein wegen der Beiträge sozialbedürftig wird, sind die Beiträge zu übernehmen. Besteht soziale Bedürftigkeit, sind die Beiträge zusätzlich zu den Sozialleistungen zu übernehmen. Die SGB II – Behörden müssen den vollen Beitrag für die private Krankenversicherung übernehmen, da seit dem 01.01.2009 für SGB II – Bezieher die Rückkehr von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Andernfalls würde eine Deckungslücke entstehen, die zu existenzbedrohenden Schulden führen würde. (LSG Nieders.-Bremen, L 15 AS 1048/09 B, Beschluss vom 03.12.2009 und LSG Saarland, L 9 AS 15/09, Urteil vom 13.04.2010)

Die Betroffenen sollten sich jedoch davor hüten, sich in die so genannte Basisversicherung zwingen zu lassen. Diese erbringt maximal die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und bezahlt den Ärzten erheblich weniger Vergütung, als für die gleiche Behandlung von der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt wird. Darüber hinaus ist kein Arzt – außer in Notfällen – verpflichtet, Versicherte des Basistarifs zu behandeln, zumal jeder Behandlung eines im Basistarif Versicherten für den Arzt bedeuten, dass er einen erheblichen Umfang der Behandlungskosten aus der privaten Tasche des Arztes zahlen muss.

Diese Deckungslücke würde nach dem LSG Niedersachsen-Bremen gegen die verfassungsrechtliche Pflicht des Staates zur Sicherstellung des Existenzminimums verstoßen.

Arzthaftung – Schlichtung

Bei Fragen zur Arzthaftung kann zunächst eine Schlichtung angestrebt werden. Die Schlichtungsstellen der Ärztekammern und Zahnärztekammern sind zuständig für die außergerichtliche Klärung von Streitigkeiten, denen Schadensersatzansprüche von Patienten wegen vermeintlich oder tatsächlich fehlerhafter ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung zu Grunde liegen. Die Teilnahme am Schlichtungsverfahren ist freiwillig. Die Schlichtungsstelle kann nur bei Zustimmung sämtlicher Beteiligter tätig werden. Wenn die Auswertung der Krankenunterlagen zu dem Ergebnis führt, dass ein Gutachten eingeholt werden muss, wird der Entwurf eines Gutachtenauftrags an die Beteiligten übersandt, um ihnen Gelegenheit zu geben, ggf. Änderungs- oder Ergänzungswünsche vorzutragen. Etwa vier Wochen nach Übersendung des Entwurfs wird der Gutachtenauftrag an den Gutachter übersandt. Das Gutachten wird den Beteiligten zur Stellungnahme zugeleitet. In der abschließenden Beurteilung wird dargelegt, weshalb Ansprüche für begründet oder unbegründet gehalten werden. Die Aufklärungsproblematik wird nur bei entsprechender Rüge geprüft. Einwendungen gegen die abschließende Stellungnahme sind nur mit neuen Tatsachen binnen einer Frist von einem Monat möglich.

Die Durchführung des Schlichtungsverfahrens dient der Vermeidung von gerichtlichen Auseinandersetzungen. Diese sind in der Regel sehr langwierig und für alle Parteien belastend. Selbst wenn im Ergebnis des Schlichtungsverfahrens keine gütliche Einigung zwischen Patient und Arzt möglich ist, kann anschließend noch immer das gerichtliche Klageverfahren betrieben werden. Für die Dauer des Schlichtungsverfahrens läuft die Verjährungsfrist nicht weiter.

Risikoaufklärung des Patienten

Risikoaufklärung bedeutet, dass Patienten vor einem ärztlichen Eingriff immer über das Risiko des Eingriffs aufgeklärt werden müssen. Bei fehlender, falscher oder unvollständiger Aufklärung kann der Patient Schadensersatz vom Arzt oder Krankenhaus verlangen, insbesondere wenn sich ein Risiko des Eingriffs bei ihm verwirklicht hat. Bei den Gerichten wird häufig über den Umfang dieser Aufklärung gestritten. Nach gängiger Rechtsprechung muss der Patient dabei „im Großen und Ganzen“ über alle relevanten Risiken des Eingriffs aufgeklärt werden. Es reicht grundsätzlich aus, wenn dem Patienten konkret mitgeteilt wird, dass der Eingriffe trotz Beachtung aller ärztlichen Kunst fehlschlagen kann, dass auch neue Leiden hinzukommen können, Ausfälle und Beschwerden sich nicht bessern oder gar verschlimmern können. Diese müssen möglichst konkret benannt werden. Wenn der Patient darüber hinaus beispielsweise statistische Wahrscheinlichkeiten wissen mochte, gehen Gerichte häufig davon aus, dass der Patient diese hinterfragen muss. Erst wenn bei einer Hinterfragung durch den Patienten nicht vollständige oder falsche Aufklärung erfolgt, greift dann wieder die Haftung wegen Aufklärungsfehlern.

Der Patient sollte sich immer unmittelbar nach der Aufklärung ein Exemplar des Aufklärungsbogens geben lassen, aus welchen hervorgeht, über was konkret aufgeklärt wurde, einschließlich ob die vollständige Risikoaufklärung erfolgt ist. Sollte es versäumt worden sein, sich den Aufklärungsbogen aushändigen zu lassen, kann der Patient jederzeit Akteneinsicht in seine vollständigen Patientenunterlagen verlangen und hat den Anspruch, eine vollständige Kopie zu erhalten. Die Kopierkosten muss der Patient allerdings selbst bezahlen.

Rechnung an Kassenpatient

Der Kassenpatient, das heißt der Patient, welcher Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist, hat Anspruch auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und kann darüber hinaus Leistungen auf eigene Rechnung in Anspruch nehmen. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten grundsätzlich alle Leistungen als Sachleistungen. Für diese Sachleistungen erstellt der Arzt eine Abrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung und erhält von dieser sein Geld. Diese wiederum erhält über einen komplizierten Berechnungsweg auf Umwegen von den Krankenkassen sein Geld, in welche die Versicherten ihre Beiträge eingezahlt haben. Mithin hat der Patient, außer die Pauschale von 10,00 € pro Quartal, an den Arzt keine Zahlung zu leisten. Nur wenn der Versicherte vor der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies dem Arzt schriftlich bestätigt, muss er die Behandlung selbst zahlen. Eine Vereinbarung, wonach die Abrechnung nach der ärztlichen Gebührenordnung erfolgen soll und in der der Versicherte lediglich darauf hingewiesen wird, dass eine Erstattung eventuell nicht erfolgen kann, reicht entsprechend dem Urteil des Amtsgerichts München vom 28.04.2010 zum Aktenzeichen 163 C 34297/09 für eine wirksame private Honorarvereinbarung nicht aus. Nachdem ein Patient auf eine solche Vereinbarung gezahlt hatte und er seine Rückforderungsansprüche an seine Krankenversicherung abtrat, verklagte die Versicherung den Arzt erfolgreich auf die Erstattung der Behandlungskosten.

Arzthaftung

Was bedeutet Arzthaftung? Wenn sich ein Patient vom Arzt untersuchen und behandeln lassen möchte, schließt er mit dem Arzt in der Regel einen mündlichen Vertrag. Aus diesen erwachsen für Ärzte und Patienten Rechte und Pflichten. Für den Patienten sind es die Ansprüche auf fehlerfreie Beratung, Untersuchung und Behandlung und für den Arzt das Recht auf die Abrechnung seiner Vergütung. Der Arzt schuldet keinen Erfolg der Heilung, sondern ein fachkundiges Bemühen zur Besserung und Heilung des Patienten. Hierbei können auch Ärzten, wie jeden anderen Menschen,  Fehler unterlaufen, die mal folgenlos bleiben und im anderen Fall erhebliche Folgen haben können. Fehler können bereits in der Diagnose, Aufklärung und Dokumentation oder direkt bei der Behandlungen passieren. Der Patient will in einen solchen Fall seinen Schaden ersetzt haben, wie Schmerzensgeld, Verdienstausfall, Haushaltsführungsschaden, zusätzliche Kosten, Eigenbeteiligungen usw.

Für beide Seiten ist es in einem solchen Fall von erheblichen Vorteil, wenn sie auf fachkundige rechtliche Beratung und Vertretung zählen können. Bei der Schadensabwicklung sind wiederum juristische Fehler zu vermeiden, da sich diese insbesondere finanziell erheblich auswirken können. In der Regel muss der Patient sowohl den Schaden und auch den Zusammenhang vom ärztlichen Fehlverhalten zum Schadenseintritt beweisen. Bei einem groben Behandlungsfehler muss jedoch der Arzt grundsätzlich beweisen, dass der Schaden mit seinem Fehler nicht im Zusammenhang steht. Bereits an dieser Stelle sind Erfahrungen und juristische Kenntnisse gefragt.

Disease-Management-Programm

Das Disease-Management-Programm, abgekürzt DMP, ist ein systematisches Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen, das sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin stützt. Dies bedeutet, dass die Therapieschritte nach wissenschaftlich gesichertem medizinischen Wissensstand aufeinander abgestimmt werden. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung werden diese Programme auch als strukturierte Behandlungsprogramme oder Chronikerprogramme bezeichnet. Sie sollen Beeinträchtigungen durch die Erkrankung lindern und Folgeerkrankungen reduzieren. Ziel ist es, die Behandlung über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel abzubauen, wie Über-, Unter- und Fehlversorgung. Hierbei arbeiten Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser, Apotheken und Reha-Einrichtungen koordiniert zusammen. Es gibt aktuell in der gesetzlichen Krankenversicherung Programme für Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I und Typ II, Koronare Herzkrankheit, Chronisch obstruktive Atemwegerkrankung, Asthma bronchiale. Die Teilnahme des Patienten ist freiwillig und wird unterstützt durch Bonusmaßnahmen wie der Erstattung der Praxisgebühr.

Der Patient sollte sich vor der Teilnahme an diesem Programm von seiner Krankenkasse und dem behandelnden Arzt ausführlich über das Programm beraten lassen. Insbesondere sollte er nachfragen, welche Behandlungen und Anwendungen davon umfasst sind und welche nicht angeboten werden oder gar zusätzliche Leistungen angeboten werden, welche außerhalb des Disease-Management-Programm nicht übernommen werden. In der Regel ist es für die Patienten von Vorteil, sich an diesen Programmen zu beteiligen.

IGel Individuelle Gesundheitsleistungen

IGel-Leistungen sind Leistungen der Vorsorge- und Service-Medizin, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt werden , da sie nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören. Diese Diagnose- und Behandlungsmethoden werden den Kassenpatienten zusätzlich angeboten und müssen bei Inanspruchnahme aus der eigenen Tasche bezahlt werden. All diese nicht von der GKV abgedeckten Leistungen erfasst die IGel-Liste. Diese wurde 1998 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den freien ärztlichen Berufsverbänden herausgegeben.

Tipps für Patienten: Welche IGel-Leistungen sind sinnvoll? Was muss man beachten?

Der Arzt soll Ihnen den konkreten Nutzen und mögliche Risiken der angebotenen Leistung ausführlich erklären.

  • Erkundigen Sie sich, warum die angebotene Behandlung nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet werden kann. Zum Beispiel im Bereich der Vorsorge wird die Untersuchung von der Krankenkasse übernommen, wenn ein begründeter Verdacht vorliegt.
  • Nehmen Sie sich Zeit für eine Entscheidung. Im Zweifel erkundigen Sie sich einfach bei einem anderen Arzt oder bei der Krankenkasse.
  • Ohne eine von Ihnen unterschriebene Honorarvereinbarung darf Ihnen der Arzt die Leistung nicht in Rechnung stellen. Hier gilt: Pauschal- oder Erfolgshonorare sind unzulässig!

Verlangen Sie zur Sicherheit einen Kostenvoranschlag.

Der Arzt hat die Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung und sollte vor der Durchführung von Behandlungen und Leistungen, welche nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, den Patienten schriftlich aufklären, dass dieser selbst die Kosten zu tragen hat und in welchem Umfang.

Fehler bei Befunderhebung

Eine Haftung des Arztes kommt auch in Betracht, wenn bei der Befunderhebung Fehler gemacht wurden. Dies kann die Unterlassung der Erhebung von Befunden sein, die Erhebung falscher oder auch unvollständiger Befunde. Grundsätzlich muss der Patient beweisen, dass der Befunderhebungsfehler zu den eingetretenen Gesundheitsschaden geführt hat. Dieser Beweis ist häufig schwierig zu erbringen. Nun hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 07.06.2011 zum Aktenzeichen VI ZR 87/10 entschieden, dass auch ein einfacher Befunderhebungsfehler zu einer Beweislastumkehr führen kann. Dann muss der Arzt nachweisen, dass der Befunderhebungsfehler nicht die Ursache für den Gesundheitsschaden ist, was ebenso schwierig sein kann. Daher ist es immer von großer Bedeutung, wer die Beweislast bei Arzthaftungsverfahren hat. Dieser trägt das erheblich größere Risiko, den Prozess zu verlieren.

Vorliegend ging es darum, ob bei der Klägerin mit einer MRT-Untersuchung der Schlaganfall mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erkannt werden musste und die Verkennung eines solchen Befundes oder Nichtreaktion auf einen solchen Befund sich als grob fehlerhaft dargestellt hätte.

Die Folgeschäden aus einen Befunderhebungsfehler können neben dem Schmerzensgeld insbesondere der Verdienstausfall, ein Haushaltsführungsschaden, Pflegekosten usw. sein.

Bei der Auseinandersetzung wegen möglichen Befunderhebungsfehlern empfiehlt es sich, die Hilfe eines auf das Arzthaftungsrecht spezialiserten Rechtsanwwalts in Anspruch zu nehmen, wei Beispielsweise einen Fachanwalt für Arbeitsrecht. Grundsätzlich muss der Patient nachweisen, dass ein Befunderhebungsfehler vorliegt. Nur im Falle des groben Behandlungsfehlers verlagert sich side Beweislast auf den Arzt.

Beweislastumkehr keine Strafe

Die Beweislastumkehr in Arzthaftungsprozessen stellt keine Strafe für das möglicherweise fehlerhafte ärztliche Handeln dar. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist ein Behandlungsfehler „als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.“ Urteil des BGH vom 25.10.2011 zum Aktenzeichen VI ZR 139/10

Durch die Feststellung des Fehlers als groben Behandlungsfehler hat nicht mehr der Patient, sondern der Arzt die Beweislast. Dies ist von erheblicher Bedeutung, da der Ausgang vieler Arzthaftungsprozesse von der Beweislast abhängig ist. Es kann für den Prozess und dessen Ausgang von Bedeutung sein, ob der Patient nachweisen muss, dass das fehlerhafte ärztliche Handeln für die eingetretenen Folgen ursächlich ist. Häufig sind theoretisch mehrere Ursachen möglich. Bei der Beweislastumkehr muss der Arzt nachweisen, dass die Folgen auch eingetreten wären, wenn der Arzt keinen Fehler gemacht hätte. Auch dieser Beweis ist häufig schwierig zu führen. Wer die Beweislast hat, jedoch den Beweis nicht erbringen kann, kann den Prozess allein deshalb verlieren, weil er den Beweis nicht erbringen konnte. Daher wird sich in Arzthaftungsprozessen wie auch in anderen Prozessen häufig darum gestritten, wer die Beweislast hat.

Das Gericht hat in der genannten Entscheidung zugleich klargestellt, „dass die Annahme einer Beweislastumkehr nach einem groben Behandlungsfehler keine Sanktion für ein besonders schweres Arztverschulden ist, sondern daran anknüpft, dass die Aufklärung des Behandlungsfehlers sowie seiner Bedeutung für die Behandlung in besonderer Weise erschwert worden ist, so dass der Arzt dem Patienten den Kausalitätsbeweis nach Treu und Glauben nicht zumuten kann.“