Rechnung an Kassenpatient

/von

Der Kassenpatient, das heißt der Patient, welcher Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist, hat Anspruch auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und kann darüber hinaus Leistungen auf eigene Rechnung in Anspruch nehmen. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten grundsätzlich alle Leistungen als Sachleistungen. Für diese Sachleistungen erstellt der Arzt eine Abrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung und erhält von dieser sein Geld. Diese wiederum erhält über einen komplizierten Berechnungsweg auf Umwegen von den Krankenkassen sein Geld, in welche die Versicherten ihre Beiträge eingezahlt haben. Mithin hat der Patient, außer die Pauschale von 10,00 € pro Quartal, an den Arzt keine Zahlung zu leisten. Nur wenn der Versicherte vor der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies dem Arzt schriftlich bestätigt, muss er die Behandlung selbst zahlen. Eine Vereinbarung, wonach die Abrechnung nach der ärztlichen Gebührenordnung erfolgen soll und in der der Versicherte lediglich darauf hingewiesen wird, dass eine Erstattung eventuell nicht erfolgen kann, reicht entsprechend dem Urteil des Amtsgerichts München vom 28.04.2010 zum Aktenzeichen 163 C 34297/09 für eine wirksame private Honorarvereinbarung nicht aus. Nachdem ein Patient auf eine solche Vereinbarung gezahlt hatte und er seine Rückforderungsansprüche an seine Krankenversicherung abtrat, verklagte die Versicherung den Arzt erfolgreich auf die Erstattung der Behandlungskosten.

Disease-Management-Programm

/von

Das Disease-Management-Programm, abgekürzt DMP, ist ein systematisches Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen, das sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin stützt. Dies bedeutet, dass die Therapieschritte nach wissenschaftlich gesichertem medizinischen Wissensstand aufeinander abgestimmt werden. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung werden diese Programme auch als strukturierte Behandlungsprogramme oder Chronikerprogramme bezeichnet. Sie sollen Beeinträchtigungen durch die Erkrankung lindern und Folgeerkrankungen reduzieren. Ziel ist es, die Behandlung über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel abzubauen, wie Über-, Unter- und Fehlversorgung. Hierbei arbeiten Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser, Apotheken und Reha-Einrichtungen koordiniert zusammen. Es gibt aktuell in der gesetzlichen Krankenversicherung Programme für Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I und Typ II, Koronare Herzkrankheit, Chronisch obstruktive Atemwegerkrankung, Asthma bronchiale. Die Teilnahme des Patienten ist freiwillig und wird unterstützt durch Bonusmaßnahmen wie der Erstattung der Praxisgebühr.

Der Patient sollte sich vor der Teilnahme an diesem Programm von seiner Krankenkasse und dem behandelnden Arzt ausführlich über das Programm beraten lassen. Insbesondere sollte er nachfragen, welche Behandlungen und Anwendungen davon umfasst sind und welche nicht angeboten werden oder gar zusätzliche Leistungen angeboten werden, welche außerhalb des Disease-Management-Programm nicht übernommen werden. In der Regel ist es für die Patienten von Vorteil, sich an diesen Programmen zu beteiligen.

Plötzlich ein Pflegefall

/von

Bei Eintritt eines Pflegefalls stehen die Angehörigen vor einer Vielzahl von Entscheidungen, welche für sie neu sind. Wird die Pflege selbst übernommen, eine Pflegekraft angestellt, ein Pflegedienst beauftragt oder der Umzug in ein Pflegeheim in Betracht gezogen.  Es ist zu entscheiden zwischen ambulanter, teil- und vollstationärer Pflege. Jeweils sind Verträge abzuschließen, die erhebliche finanzielle Auswirkungen haben, wie Arbeitsverträge mit der Pflegekraft, Dienstvertrag mit dem Pflegedienst, Heimvertrag mit dem Pflegeheim. Es sind gegebenenfalls Mitteilungen und Vereinbarungen mit dem eigenen Arbeitgeber notwendig, wie nach dem Pflegezeitgesetz wegen Freistellung im Rahmen der Pflegezeit oder den damit verbundenen Kündigungsschutz. Es stellen sich Fragen, was von der gesetzlichen, was von der privaten Pflegeversicherung übernommen werden muss und was von der Krankenversicherung, der Unfallversicherung oder anderen Dritten. Darüber hinaus ist nicht selten eine Auseinandersetzung mit dem Sozialamt erforderlich, wenn die eigenen Mittel nicht ausreichen oder Rückforderungen an Verwandte gerichtet werden.

Im Vorfeld einer Pflege und während der Pflege ist sich mit der Erstellung und Umsetzung von Vorsorgevollmachten, Vorsorgeverfügungen und Patientenverfügungen auseinander zu setzen. Nicht selten muss auch das Gericht einen Betreuer bestellen, dass es dann um die Person und den Umfang der Betreuerbestellung geht. Die Vorsorgevollmacht, Versorgungverfügung und Patientenverfügung sollten zudem bereits zu einem Zeitpunkt erstellt werden, welcher vor der Pflege liegt, da nach Eintritt des Pflegefalls häufig eine eindeutige Willensbekundung zu diesen Fragen nicht möglich ist.

Dieses und vieles mehr ist nicht nur für Art und Umfang der Pflege des Pflegebedürftigen, sondern auch für das familiäre Umfeld und die finanzielle Belastung von entscheidender Bedeutung. Daher empfiehlt es sich, nicht nur den behandelnden Arzt, sondern auch einem Fachanwalt vor den Abschluss von Vereinbarungen und Verträgen aufzusuchen.

Recht auf Patientenunterlagen

/von

Jeder Patient hat einen Anspruch, seine Patientenunterlagen von Ärzten und Krankenhäusern in Kopie zu verlangen. Die Kopierkosten hat allerdings der Patient zu tragen. Bei der Anforderung der Patientenunterlagen sollte zugleich eine Bestätigung der Vollständigkeit der Behandlungsunterlagen abverlangt werden. Sofern die übersandten Patientenunterlagen nicht leserlich sind, kann vom Patienten eine Leseabschrift anstelle der Handschrift verlangt werden.

Sofern es um Auseinandersetzungen wegen Arzthaftung geht, hat der Patient sogar die Möglichkeit vom Krankenhaus die ladungsfähigen Anschriften von Bettnachbarn und Krankenschwestern, wie Pflegern abzufordern.

In Fragen der Arzthaftung sollte der Patient auch von den vor- und nachbehandelnden Ärzten die vollständigen Patientenunterlagen in Kopie abfordern.

Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung haben zudem gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch, sich über die jeweils im letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten unterrichten zu lassen. Dies setzt einen Antrag des Versicherten an seine Krankenkasse auf diese Unterrichtung voraus.

Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und Medizinischen Versorgungszentren müssen den Versicherten auf ihr Verlangen in verständlicher Form schriftlich über die zu Lasten der Krankenkasse erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten unterrichten. Diese Unterrichtungen sind als sogenannte „Patientenquittungen“ bekannt.

Sollte es hierbei Probleme geben, kann ein auf das Arztrecht spezialisierte Rechtsanwalt hinzugezogen werden, wie ein Fachanwalt für Medizinrecht.

Krankengeld bei Erkrankung am letzten Arbeitstag

/von

Entgegen der Ansicht von Krankenversicherungen ist Krankengeld auch zu zahlen, wenn die Erkrankung am letzten Arbeitstag eintritt, also vor der Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Es kommt vor, dass Arbeitnehmer am letzten Tag des Arbeitsverhältnisses erkranken. Die Krankenkassen haben in der Vergangenheit die Zahlung des Krankengeldes in solchen Fällen verweigert. Nun hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 14.07.2011 zum Aktenzeichen L 16 KR 73/10 entschieden, dass Arbeitnehmer ab dem Folgetag der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellung Anspruch auf Krankengeld haben, auch wenn mit dem Ende des Arbeitsverhältnisses die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld endet.

Das Gericht stellte klar, dass es ausreichend sei, dass ärztlich die Arbeitsunfähigkeit zu einem Zeitpunkt festgestellt wurde, zu welchem das Arbeitsverhältnis und somit die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld bestand.

Das Gericht ist sogar noch darüber hinausgegangen und hat der Krankenversicherung eine Hinweispflicht auferlegt, wonach diese den Versicherten darauf hinweisen muss, dass dieser bei einer fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit am letzten Tag des Zeitraums, für welchen der Arzt die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hat, die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit durch den Arzt feststellen lassen muss. Wenn die Krankenkasse diesen Hinweis versäumt, ist es für den Krankengeldanspruch unschädlich, wenn der Versicherte erst einen Tag später den Arzt aufsucht und daher kein lückenloser Krankengeldanspruch bestehen würde.

Therapiestuhl für Kindergarten

/von

Mit Entscheidung vom 03.11.2011 hat das Bundessozialgericht bestätigt, dass die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet ist, im Rahmen der Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich einen Therapiestuhl zu übernehmen, soweit dies zum Schulbesuch oder zur Integration in der kindlichen und jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich ist. Dieser Anspruch geht  bei Kindern und Jugendlichen weiter als bei erwachsenen Versicherten. „Hinsichtlich des Besuchs einer heilpädagogischen oder integrativen Kindertageseinrichtung ist bislang indes noch keine höchstrichterliche Rechtsprechung ergangen. Der Senat hatte lediglich in einer Entscheidung zur häuslichen Krankenpflege die Pflicht zur versichertenfreundlichen Auslegung der leistungsrechtlichen Vorgaben des SGB V vor dem Hintergrund des § 2 Abs 1 SGB I als geboten angesehen, wozu bei Kindern die Wiederherstellung und Sicherung der Möglichkeit zur sozialen Integration unter Gleichaltrigen in einem Kindergarten bzw. einer Kindertagesstätte sowie der Schulfähigkeit nach Eintritt der Schulpflicht gehört (BSGE 90, 143 = SozR 3-2500 § 37 Nr 5).“

Das Bundessozialgericht sieht den Besuch einer Kindertageseinrichtung nicht als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens an. „Noch nicht der Schulpflicht unterliegende gehbehinderte Kinder im Alter zwischen drei und sechs Jahren können aber gleichwohl die Zweitausstattung mit einem weiteren Therapiestuhl auf Kosten der GKV verlangen, wenn der bereits vorhandene heimische Therapiestuhl wochentäglich nicht oder nur mit unzumutbarem Aufwand zum Kindergarten transportiert werden könnte und bei diesen Kindern deshalb die Förderung ihrer Schulfähigkeit sowie die Integration in den Kreis Gleichaltriger nicht gesichert wären.“

Zugleich stellt das Bundessozialgericht klar: „Zentrales Ziel der Kinderförderung ist nicht nur die Betreuung, sondern auch die Bildung und Erziehung der Kinder, wobei dem Bildungsauftrag nach dem Willen des Gesetzgebers eine besondere Bedeutung zukommt (vgl § 22 SGB VIII)… Deshalb hat die GKV auch schon in diesem vorschulischen Bereich ab Vollendung des 3. Lebensjahres eines behinderten Kindes dafür Sorge zu tragen, dass eine ausreichende und den möglichst reibungslosen Besuch von Kindertagesstätten zulassende Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt.“  (Aktenzeichen des Bundessozialgericht: B 3 KR 13/10 R-, B 3 KR 8/11 R und B 3 KR 7/11 R)

Im vorliegenden Rechtsstreit ging es um eine Kostenerstattung für den Therapiestuhl, da die Krankenkasse die Übernahme im Vorfeld abgelehnt hatte und die Betroffenen dieser erst mal aus der eigenen Tasche bezahlt haben.

Kostenerstattung durch Krankenversicherung

/von

Der gesetzlich Krankenversicherte hat gegen die Krankenversicherung „einen Kostenerstattungsanspruch, wenn ein Vertragsarzt den zu behandelnden Versicherten durch unzureichende Aufklärung in dem Glauben lässt, er erbringe eine zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Behandlung.“ (Hessisches Landessozialgericht mit Urteil vom 28.04.2011 zum Aktenzeichen L 8 KR 313/08)

Vorliegend handelte es sich um eine neue Behandlungsform, welche nicht Bestandteil des Leistungsspektrums der Krankenversicherung war. Jedoch hatte sich die Patientin nicht bewusst außerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung begeben, sondern infolge eines Überweisungsscheins ihres Haus- und Vertragsarztes für eine von der Krankenversicherung zu übernehmenden Leistung. Der Arzt der Institutsambulanz wählte eine von der Überweisung abweichende Behandlungsform, wobei die Patientin nicht erkannte, dass es sich um eine Behandlung außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung handelte. Daher wurde die Krankenversicherung zur Kostenerstattung verurteilt. Das Gericht sah vorliegend ein Systemversagen ausgelöst durch Akteure des Systems, welches nicht zu Lasten der Versicherten gehen darf.

Die Krankenkassen erteilen einer eingeschränkten Anzahl von Ärzten die Zulassung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die Kassenärztliche Vereinigung erhält über die Krankenkassen die Vergütung für die kassenärztliche Versorgung. Hiermit bezahlt die kassenärztliche Vereinigung die Ärzte für die Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten das hierzu erforderliche Geld durch die Beiträge der Versicherten. Der Versicherte kann daher grundsätzlich davon ausgehen, dass mit seinem Krankenversicherungsbeitrag die Kosten für seine Behandlung bei einem Kassenarzt abgedeckt sind. Daher muss vor der Behandlung der Kassenpatient darüber aufgeklärt werden, welche zusätzlichen Kosten von ihm zu tragen sind, damit dieser vor der Behandlung entscheiden kann, ob er diese Behandlung in Anspruch nimmt und somit die Kosten auslöst.

Kein Anspruch auf Spitzenmedizin

/von

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen nicht alle Krankenbehandlungen zahlen, sondern nur die Diagnostik und Behandlung, die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind. Dieser Grundsatz gilt auch bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, wenn zumutbare Alternativen nach allgemein anerkannten medizinischen Standards zur Verfügung stehen. Nach dem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.04.2012 zum Aktenzeichen L 1 KR 298/10 besteht selbst bei lebensbedrohlichen Behandlungen kein Anspruch auf „Spitzenmedizin um jeden Preis.“

Der allgemein anerkannte medizinische Standard im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach dem Willen der Bundestagsabgeordneten eben nicht die Spitzenmedizin mit weniger riskanten oder effektiveren Behandlungsformen oder weniger Nebenwirkungen und weniger Risiken. Diese Behandlungsformen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung können nur Privatpatienten wählen oder gesetzliche Versicherte, welche diese Spitzenmedizin selbst bezahlen, sei es über eine private Zusatzversicherung.

Es gibt in Einzelfällen Ausnahmen. Es ist an der aktuellen Rechtsprechung zu prüfen, ob bei einem selbst ein solcher Ausnahmefall vorliegt. Gegebenenfalls ist zu prüfen, ob es eine Erfolgsaussicht gibt, dass auch für den eigenen Einzelfall Aussichten bestehen, dass die Sozialgerichte vom Grundsatz abstand nehmen, dass nur die Leistungen an gesetzlichen Versicherte erbracht werden, welche sich im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse befinden. Hierzu geben Spezialisten im Medizinrecht Auskunft, wie Fachanwälte für Medizinrecht oder Fachanwälte für Sozialrecht.

Kündigung Pflegevertrag

/von

Selbst wenn in einem Pflegevertrag eine Kündigungsfrist vereinbart wurde, ist die Kündigung des Vertrages ohne Einhaltung dieser Kündigungsfrist jederzeit mit sofortiger Wirkung möglich. Wenn ein Pflegebedürftiger kein Vertrauen mehr zum Pflegedienst habe, ist es ihm nicht zumutbar, sich von diesem Pflegedienst bis zum Ablauf einer Kündigungsfrist pflegen zu lassen oder den Pflegedienst zu bezahlen, ohne diesen noch in Anspruch zu nehmen. Daher muss sich der Pflegebedürftige jederzeit fristlos vom Pflegevertrag lösen können. Dies hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 09.06.2011 zum Aktenzeichen III ZR 203/10 bestätigt. Hierbei werde nach Auffassung des Gerichts der Pflegedienst nicht unangemessen benachteiligt, da dieser auch in anderen Fällen flexibel sein müsse, wie in Fällen eines Krankenhausaufenthaltes oder des Todes des Pflegebedürftigen. Natürlich macht es trotzdem für beide Seiten Sinn, wenn der Pflegebedürftige möglichst frühzeitig den Pflegedienst von der Beendigung des Pfelgevertrages informiert.

Wenn sich im Einzelfall der Pflegedienst nicht mit der firstlosen Kündigung einverstanden erklärt, sollte der Pflegebedürftige sich einen auf das Sozialrecht oder Medizinrecht spezialierten Rechtsanwalt suchen, wie zum Beispiel einen Fachanwalt für Medizinrecht oder einen Fachanwalt für Sozialrecht. Die vorliegende Entscheidung betraf eine ambulante Pflege. Ob sich diese Entscheidung auf stationäre Pflegeverträge anwenden lässt, werden Gerichte noch zu entscheiden haben. Auch die Pflegedienste müssen sich auf derartige Entscheidungen einstellen und dies widerum in ihrer Kostenstruktur berücksichtigen, dass dieses Risiko von ausfallenden Kosten ohne zeitnahe Ersatzbelegung des Pflegeplatzes durch alle übrigen Pflegebedürftigen mit zu bezahlen ist. Andernfalls besteht das Risiko, dass die Pflegedienste nicht kostendeckend arbeiten und dies sich widerrum auf die Qualität der Pflege und die Personalausstattung auswirken wird.

Aufklärung bei Privatbehandlung

/von

Der Arzt muss eine Aufklärung des gesetzlich Versicherten vornehmen, wenn eine Behandlung durchgeführt wird, welche nicht zum Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Dies wird auch Pflicht des Arztes zur wirtschaftlichen Aufklärung genannt.

Wenn ein gesetzlich Versicherter auf Grund unzureichender Aufklärung des Vertragsarztes davon ausgeht, er erhalte eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse, dann muss die Krankenkasse die Behandlungskosten auch dann übernehmen, wenn der Versicherte beim Arzt einen Privatbehandlungsvertrag unterzeichnet hat. (Urteil des Landessozialgerichts Hessen vom 28.04.2011 zum Aktenzeichen L 8 KR 313/08)

Vorliegend hatte der Arzt neben einen Überweisungsschein auch ein Formular für private Behandlungen unterzeichnen lassen und eine nicht von der gesetzlichen Krankenkasse anerkannte neue Behandlungsmethode gewählt. Der Fehler des Arztes lag darin, dass er die neue Behandlungsmethode wählte, obwohl auf der Verordnung eine anerkannte Behandlungsmethode ausgewiesen war. Das Gericht entschied, dass die Krankenkasse sich das Fehlverhalten des Arztes zurechnen lassen muss und nicht die Patientin. Das Landessozialgericht hatte nicht über die Haftung des Arztes zu entscheiden. Jedoch musste die Patientin die anteiligen Kosten ab dem Zeitpunkt selbst übernehmen, zu welchem die Krankenkasse ihrer Versicherten mitteilte, dass sie die Kosten für die gewählte Behandlungsmethode nicht übernehmen werde. Ab diesem Zeitpunkt hätte sich die Klägerin für eine andere Behandlungsmethode entscheiden können, welche sich im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse befindet.