Kostenerstattung durch Krankenversicherung

Der gesetzlich Krankenversicherte hat gegen die Krankenversicherung „einen Kostenerstattungsanspruch, wenn ein Vertragsarzt den zu behandelnden Versicherten durch unzureichende Aufklärung in dem Glauben lässt, er erbringe eine zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Behandlung.“ (Hessisches Landessozialgericht mit Urteil vom 28.04.2011 zum Aktenzeichen L 8 KR 313/08)

Vorliegend handelte es sich um eine neue Behandlungsform, welche nicht Bestandteil des Leistungsspektrums der Krankenversicherung war. Jedoch hatte sich die Patientin nicht bewusst außerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung begeben, sondern infolge eines Überweisungsscheins ihres Haus- und Vertragsarztes für eine von der Krankenversicherung zu übernehmenden Leistung. Der Arzt der Institutsambulanz wählte eine von der Überweisung abweichende Behandlungsform, wobei die Patientin nicht erkannte, dass es sich um eine Behandlung außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung handelte. Daher wurde die Krankenversicherung zur Kostenerstattung verurteilt. Das Gericht sah vorliegend ein Systemversagen ausgelöst durch Akteure des Systems, welches nicht zu Lasten der Versicherten gehen darf.

Die Krankenkassen erteilen einer eingeschränkten Anzahl von Ärzten die Zulassung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die Kassenärztliche Vereinigung erhält über die Krankenkassen die Vergütung für die kassenärztliche Versorgung. Hiermit bezahlt die kassenärztliche Vereinigung die Ärzte für die Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die gesetzlichen Krankenkassen erhalten das hierzu erforderliche Geld durch die Beiträge der Versicherten. Der Versicherte kann daher grundsätzlich davon ausgehen, dass mit seinem Krankenversicherungsbeitrag die Kosten für seine Behandlung bei einem Kassenarzt abgedeckt sind. Daher muss vor der Behandlung der Kassenpatient darüber aufgeklärt werden, welche zusätzlichen Kosten von ihm zu tragen sind, damit dieser vor der Behandlung entscheiden kann, ob er diese Behandlung in Anspruch nimmt und somit die Kosten auslöst.

Kein Anspruch auf Spitzenmedizin

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen nicht alle Krankenbehandlungen zahlen, sondern nur die Diagnostik und Behandlung, die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind. Dieser Grundsatz gilt auch bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, wenn zumutbare Alternativen nach allgemein anerkannten medizinischen Standards zur Verfügung stehen. Nach dem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.04.2012 zum Aktenzeichen L 1 KR 298/10 besteht selbst bei lebensbedrohlichen Behandlungen kein Anspruch auf „Spitzenmedizin um jeden Preis.“

Der allgemein anerkannte medizinische Standard im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach dem Willen der Bundestagsabgeordneten eben nicht die Spitzenmedizin mit weniger riskanten oder effektiveren Behandlungsformen oder weniger Nebenwirkungen und weniger Risiken. Diese Behandlungsformen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung können nur Privatpatienten wählen oder gesetzliche Versicherte, welche diese Spitzenmedizin selbst bezahlen, sei es über eine private Zusatzversicherung.

Es gibt in Einzelfällen Ausnahmen. Es ist an der aktuellen Rechtsprechung zu prüfen, ob bei einem selbst ein solcher Ausnahmefall vorliegt. Gegebenenfalls ist zu prüfen, ob es eine Erfolgsaussicht gibt, dass auch für den eigenen Einzelfall Aussichten bestehen, dass die Sozialgerichte vom Grundsatz abstand nehmen, dass nur die Leistungen an gesetzlichen Versicherte erbracht werden, welche sich im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse befinden. Hierzu geben Spezialisten im Medizinrecht Auskunft, wie Fachanwälte für Medizinrecht oder Fachanwälte für Sozialrecht.

Kündigung Pflegevertrag

Selbst wenn in einem Pflegevertrag eine Kündigungsfrist vereinbart wurde, ist die Kündigung des Vertrages ohne Einhaltung dieser Kündigungsfrist jederzeit mit sofortiger Wirkung möglich. Wenn ein Pflegebedürftiger kein Vertrauen mehr zum Pflegedienst habe, ist es ihm nicht zumutbar, sich von diesem Pflegedienst bis zum Ablauf einer Kündigungsfrist pflegen zu lassen oder den Pflegedienst zu bezahlen, ohne diesen noch in Anspruch zu nehmen. Daher muss sich der Pflegebedürftige jederzeit fristlos vom Pflegevertrag lösen können. Dies hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 09.06.2011 zum Aktenzeichen III ZR 203/10 bestätigt. Hierbei werde nach Auffassung des Gerichts der Pflegedienst nicht unangemessen benachteiligt, da dieser auch in anderen Fällen flexibel sein müsse, wie in Fällen eines Krankenhausaufenthaltes oder des Todes des Pflegebedürftigen. Natürlich macht es trotzdem für beide Seiten Sinn, wenn der Pflegebedürftige möglichst frühzeitig den Pflegedienst von der Beendigung des Pfelgevertrages informiert.

Wenn sich im Einzelfall der Pflegedienst nicht mit der firstlosen Kündigung einverstanden erklärt, sollte der Pflegebedürftige sich einen auf das Sozialrecht oder Medizinrecht spezialierten Rechtsanwalt suchen, wie zum Beispiel einen Fachanwalt für Medizinrecht oder einen Fachanwalt für Sozialrecht. Die vorliegende Entscheidung betraf eine ambulante Pflege. Ob sich diese Entscheidung auf stationäre Pflegeverträge anwenden lässt, werden Gerichte noch zu entscheiden haben. Auch die Pflegedienste müssen sich auf derartige Entscheidungen einstellen und dies widerum in ihrer Kostenstruktur berücksichtigen, dass dieses Risiko von ausfallenden Kosten ohne zeitnahe Ersatzbelegung des Pflegeplatzes durch alle übrigen Pflegebedürftigen mit zu bezahlen ist. Andernfalls besteht das Risiko, dass die Pflegedienste nicht kostendeckend arbeiten und dies sich widerrum auf die Qualität der Pflege und die Personalausstattung auswirken wird.

Aufklärung bei Privatbehandlung

Der Arzt muss eine Aufklärung des gesetzlich Versicherten vornehmen, wenn eine Behandlung durchgeführt wird, welche nicht zum Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Dies wird auch Pflicht des Arztes zur wirtschaftlichen Aufklärung genannt.

Wenn ein gesetzlich Versicherter auf Grund unzureichender Aufklärung des Vertragsarztes davon ausgeht, er erhalte eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse, dann muss die Krankenkasse die Behandlungskosten auch dann übernehmen, wenn der Versicherte beim Arzt einen Privatbehandlungsvertrag unterzeichnet hat. (Urteil des Landessozialgerichts Hessen vom 28.04.2011 zum Aktenzeichen L 8 KR 313/08)

Vorliegend hatte der Arzt neben einen Überweisungsschein auch ein Formular für private Behandlungen unterzeichnen lassen und eine nicht von der gesetzlichen Krankenkasse anerkannte neue Behandlungsmethode gewählt. Der Fehler des Arztes lag darin, dass er die neue Behandlungsmethode wählte, obwohl auf der Verordnung eine anerkannte Behandlungsmethode ausgewiesen war. Das Gericht entschied, dass die Krankenkasse sich das Fehlverhalten des Arztes zurechnen lassen muss und nicht die Patientin. Das Landessozialgericht hatte nicht über die Haftung des Arztes zu entscheiden. Jedoch musste die Patientin die anteiligen Kosten ab dem Zeitpunkt selbst übernehmen, zu welchem die Krankenkasse ihrer Versicherten mitteilte, dass sie die Kosten für die gewählte Behandlungsmethode nicht übernehmen werde. Ab diesem Zeitpunkt hätte sich die Klägerin für eine andere Behandlungsmethode entscheiden können, welche sich im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse befindet.

Schadensersatz des Arbeitgebers

Der Arbeitgeber kann zum Schadensersatz gegenüber dem Arbeitnehmer verpflichtet sein, auch mit Schmerzensgeld. Bei gesundheitlichen Schäden des Arbeitnehmers infolge von Tätigkeiten für den Arbeitgeber kann der Arbeitgeber in die Haftung genommen werden.

Das Bundesarbeitsgericht hat mit Urteil vom 28.04.2011 zum Aktenzeichen 8 AZR 769/09 bestätigt, dass „die Anweisung an einen Arbeitnehmer, mit asbesthaltigem Material ohne Schutzmaßnahmen zu arbeiten“ eine „bewusste Inkaufnahme von Gesundheitsschäden des Arbeitnehmers beinhalten“ kann. Die Haftung des Arbeitgebers ist gegeben, „wenn der für den Kläger zuständige Vorgesetzte ihm die Tätigkeit zugewiesen hat, obwohl ihm bekannt war, dass der Kläger damit einer besonderen Asbestbelastung ausgesetzt war und wenn er eine Gesundheitsschädigung des Klägers zumindest billigend in Kauf genommen hat“. Dann sind die Voraussetzungen des bedingten Vorsatzes gegeben, was die Schadensersatzpflicht des Arbeitgebers für die Gesundheitsschäden des Arbeitsnehmers begründet.

Das Bundesarbeitsgericht hatte im konkreten Einzelfall bezüglich Asbestarbeiten zu entscheiden. Diese vom Bundesarbeitsgericht bestätigte Haftung des Arbeitgebers kann jedoch bei allen anderen Tätigkeiten des Arbeitnehmers greifen, bei welchen der Arbeitgeber Tätigkeiten zuweist, bei welchen er die Schädigung des Arbeitnehmers billigend in Kauf nimmt und im Ergebnis auch eine Schädigung des Arbeitnehmers eintritt.

In der Regel haftet der Arbeitgeber bei Arbeitsunfällen und Erkrankungen infolge der Berufstätigkeit nicht. Der Arbeitsgeber zahlt allein die Beiträge zur Berufsgenossenschaft. Im Gegenzug ist im Gesetz ein grundsätzliche Haftungsbefreitung geregelt. Wenn jedoch der Arbeitgeber wie im vorliegenden Fall die Schädigung der Gesundheit des Arbeitsnehmers in Kauf nimmt, dann greift diese Befreiung von der Haftung nicht mehr. Schadensersatz können neben dem Schmerzensgeld sein der Verdienstausfall, ein Haushaltsführungsschaden, Behandlungskosten und weitere Aufwendungen.

Ärztliche Versorgung in der Fläche

Mit dem ab dem 01.01.2012 in Kraft getretenen „Versorgungsstrukturgesetz“ glaubt der Bundesgesetzgeber, eine flächendeckende bedarfsgerechte medizinische Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gewährleisten zu können. Hierzu sollen minimale Anreize im Vergütungssystem der Ärzte, die bundeseinheitliche Bereitschaftsnummer „116 117“, eine Förderung mobiler Versorgungskonzepte, Förderung von Ärztekooperationen, beitragen. Die Ärzte sollen zur Vermeidung von Regress beraten werden und Ärztinnen bessere Vertretungsmöglichkeiten bei der Entbindung eines eigenen Kindes erhalten.

Die Möglichkeiten der Satzungsleistung zur Haushaltshilfe, erweiterte Angebotsmöglichkeiten von  Satzungsleistungen, also über das Gesetz hinausgehende Leistungen der einzelnen Krankenkassen, sollen erweitert werden.

Eine Entlastung der Ärzte von Bürokratie und höherer Zeitanteil für die Behandlung der Patienten anstelle der Bearbeitung von Formalien und Statistiken, ein Abbau von Regressrisiken der Ärzte, eine angemessene Vergütung für Hausbesuche und Fahrtwege der Ärzte, eine wirksame Verbesserung der Vereinbarkeit des Arztberufes mit dem Familienleben ist jedoch nicht ersichtlich. Daher bestehen in der Fachwelt erhebliche Zweifel, ob mit diesem neuen Gesetz tatsächlich die Bedingungen für Ärzte und Patienten verbessert werden und die Versorgungsprobleme gelöst werden können.

Wer eine flächendeckende ärztliche Versorgung auch im ländlichen Bereich gewährleisten will, muss für die Ärzte die entsprechenden Rahmenbedingungen schaffen, dass es sich inbesondere für neu niederzulassende Ärzte wieder attraktiv wird, im ländlichen Raum eine Praxis zu übernehmen oder zu gründen. Hierfür reichen die Ansätze im Gesetz mit großer Wahrscheinlichkeit nicht aus. Die Abgeordneten des Deutschen Bundestages sind gefordert, dass zukünftig auch unter Beachtung der Demographieentwicklung im ländlichen Raum den dort lebenden Menschen eine ärztliche Versorgung gewährleistet werden kann.

Patientenakte – Einsichtsrecht

Jeder Patient hat das Recht, in seine Patientenakte einzusehen. Hierzu bedarf es keiner Begründung. Dies kann unter anderem wichtig sein bei vermuteten Fehlern des Arztes, Krankenhauses, der Pflege- oder der Rehabilitationseinrichtung. Auch für die Verfolgung von Ansprüchen gegen private Versicherungen oder gesetzliche Versicherungen wegen Krankheit, Unfall oder Erwerbsunfähigkeit sind die Patientenakten von erheblicher Bedeutung.

In den Patientenunterlagen sind u.a. die Dokumentationen zum Aufklärungsgespräch, Laborergebnisse, Röntgenaufnahmen, Diagnosen, Medikamente, aber auch Angaben zu Prothesen und Implantaten enthalten.

Das gleiche Recht steht Angehörigen oder Erben des Patienten zu, wenn sie ein berechtigtes Interesse an der Einsicht in die Patientenunterlagen haben. Dieses Interesse kann mit der Vorlage einer Vorsorgevollmacht, des Betreuerausweises oder Erbscheins erfolgen.

Der Arzt hat jedoch Anspruch auf die entsprechenden Kopierkosten. Das Anforderungsschreiben sollte enthalten, für welchen Zeitraum, welche Patientenunterlagen oder ob die gesamten Patientenunterlagen angefordert werden. Gerade in Arzthaftungssachen ist eine vollständige Patientenakte von großer Bedeutung. In der Regel muss der Patient nachweisen, dass der Arzt oder das Krankenhaus Fehler gemacht hat und diese Fehler zu den eingetretenen Folgen geführt haben. Sind Patientenunterlagen lückenhaft, muss der Arzt nachweisen, dass auch nicht dokumentierte Aufklärungen, Diagnosen, Behandlungen usw. erfolgt sind. Ansonsten wird davon ausgegangen, dass diese nicht durchgeführt wurden.

Sollte es zu Verzögerungen bei der Einsicht oder Kopie der Patientenakte kommen oder verweigert der Arzt oder das Krankenhaus die Einsicht oder Kopie der Patientenakte, sollte ein auf das Arzthaftungsrecht spezialisierte Rechtsanwalt hinzugezogen werden. Dies sind zum Beispiel die Fachanwälte für Medizinrecht.

Recht auf ärztliche Aufklärung

Eine ärztliche Behandlung ist in der Regel ein Eingriff an oder in den Körper des Patienten. Der Arzt muss vor Behandlungsbeginn den Patienten in einem persönlichen Gespräch umfassend über den Behandlungsverlauf und Therapieverläufe, mögliche Risiken und Behandlungsalternativen aufklären. Auf dieser Grundlage kann der Patient selbst bestimmen, ob er diese oder eine andere Behandlung oder auch überhaupt keine Behandlung an seinem Körper durch den Arzt oder das Krankenhaus vornehmen lässt. Im Aufklärungsgespräch kann der Patient Rückfragen stellen und Unklarheiten ausräumen lassen. Der Patient hat auch das Recht, vor Behandlungsbeginn eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen.

Das Aufklärungsgespräch sollte dokumentiert werden und der Patienten sich eine Kopie vom Aufklärungsbogen geben lassen, dass er auch zu Hause in Ruhe seine Entscheidung fällen kann oder sogar im Ergebnis noch weitere Nachfragen stellen kann.

Im Falle eines ärztlichen Kunstfehlers dient die Aufklärungsdokumentation dem Arzt und Patienten zusätzlich zum Beweis, über was, in welchen Umfang usw. aufgeklärt wurde. Eine unterlassene oder fehlerhafte, wie auch unvollständige Aufklärung kann bis zu Schadensersatzansprüchen führen. Durch eine gute Aufklärung und vollständige Dokumentation können Rechtsstreitigkeiten vermieden werden.

Ärzte und Patienten sollen sich bei Streit um die richtige und volllständige Aurklärung bei einen auf das Arztrecht spezialierten Rechtsanwalt beraten. Dies wäre zum Beispiel ein Fachanwalt für Medizinrecht. Bei rechtzeitiger fachkundiger Beratung können langwierige Auseinandersetzungen oder Gerichtsverfahren möglichst ersparrt werden.

Grober Behandlungsfehler

Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, erleichtert dies dem Patienten, die Durchsetzung seiner Schadensersatzansprüche. In Arzthaftungssachen ist für die Durchsetzung der Ansprüche häufig entscheidend, wer was zu beweisen hat. Grundsätzlich hat der Patient die Beweislast für den Fehler und dass der Fehler zu den eingetretenen Folgen geführt hat. Liegt jedoch ein grober Behandlungsfehler vor, muss der Behandelnde beweisen, dass die eingetretenen Folgen ihre Ursache nicht im Behandlungsfehler haben. Eine Missachtung der gesicherten medizinischen Erkenntnisse lassen in aller Regel den Behandlungsfehler als einen groben Behandlungsfehler erscheinen. Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 20.09.2011 bestätigt, dass gesicherte medizinischer Erkenntnisse „nicht nur die Erkenntnisse sind, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden.“

Im vorliegenden Fall erlitt eine Patientin infolge einer Operation zur Entfernung der Mandeln derartige Gehirnstörungen, dass ihr die Pflegestufe 3 von der Pflegeversicherung zuerkannt wurde. Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit an das Berufungsgericht zurück verwiesen und dieses muss nunmehr bei der Beurteilung des Falls die genannte Auffassung des Bundesgerichtshofs zum groben Behandlungsfehler berücksichtigen.

Der Nachweis eines groben Behandlungsfehlers ist häufig schwierig. Daher sollte frühzeitig ein auf das Arzthaftungsrecht spezialisierte Rechtsanwalt hinzugezogen werden, wie zum Beispiel ein Fachanwalt für Mezinrecht. Dieser wird mit Ihnen zusammen umfangreich den Sachverhalt ermitteln, Patientenunterlagen beschaffen, auswerten und das weitere Vorgehen absprechen. Je nach Sachverhalt kann es sinnvoll sein, den Medizinischen Dienst der Krankenkasse für eine Gutachtenerstellung zu nutzen, ein Schlichtungsverfahren vor der Schlichtungsstelle für Arzthaftungsfragen durchzuführen oder in Ausnahmefällen unverzüglich das gerichtliche Verfahren zu betreiben.

Pflicht zur Aufklärung über die Alternative einer Schnittentbindung

Der Arzt hat bei einer Schnittentbindung eine Pflicht zur Aufklärung. Ein seit der Geburt schwerstgeschädigter Kläger hatte die Beklagte als geburtsleitende Ärztin auf Schadensersatz in Anspruch genommen. Nach ständiger Rechtsprechung ist eine „Unterrichtung über eine alternative Behandlungsmöglichkeit erforderlich, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten.“ Nach diesem allgemeinen Grundsatz braucht der geburtsleitende Arzt in einer normalen Entbindungssituation ohne besonderen Grund die Möglichkeit einer Schnittentbindung nicht ansprechen, wenn bei einer vaginalen Geburt für das Kind ernstzunehmende Gefahren drohen, daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Schnittentbindung sprechen und diese bei Berücksichtigung der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter in der konkreten Situation eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt, ist über die Alternative einer Schnittentbindung aufzuklären. Allein die Dauer der Geburt kann die Notwendigkeit der Aufklärung über die Möglichkeit einer Schnittentbindung ergeben. Wurde diese Aufklärung unterlassen und der Kläger erleidet durch den Geburtsvorgang eine Schädigung, welche bei einer Schnittentbindung nicht eingetreten wäre, dann können die Schadensersatzansprüche berechtigt sein.

In solchen Fällen empfiehlt es sich, bereits frühzeitig einen auf das Arzthaftungsrecht spezialliseirten Rechtsanwalt einzuschalten, wie zum Beispiel einen Fachanwalt für Medizinrecht. Dieser wird mit Ihnen zusammen zunächst die erforderlichen Unterlagen, wie vollständige Patientenunterlagen beschaffen und anhand dieser das weitere Vorgehen entscheiden. Das kann die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse, die Anrufung der Schlichtungsstelle für Arzthaftungsfragen, die gerichtliche oder ausßergerichtliche Klärung sein.